Вх. №__________

от  «___»  ____________ 20___г.

Генеральному директору 
АО «МСК Энерго» 
Прохоровой Н.А.

ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на временное присоединение
энергопринимающих устройств
    1. ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    (полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя,
          отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)
    2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер
записи  в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и
дата ее внесения в реестр <1> _____________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Паспортные данные <2>: серия _____________ номер ______________________
выдан (кем, когда), дата и место рождения _________________________________
__________________________________________________________________________.
    3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес __________
__________________________________________________________________________.
                             (индекс, адрес)
    3(1).  Страховой  номер  индивидуального лицевого счета заявителя  (для
физических лиц) __________________________________________________________.
    4. В связи с __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое
                             - указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение:
__________________________________________________________________________,
      (наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных ____________________________________________________________.
                     (место нахождения энергопринимающих устройств)
    5.  Максимальная  мощность  энергопринимающих устройств составляет  <3>
____________ кВт при напряжении <4> _____ кВ.
    6. Характер нагрузки __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    7. Срок электроснабжения по временной схеме <5> ______________________.
    8. Реквизиты договора на технологическое присоединение <6> ___________.
    9.  Гарантирующий  поставщик  (энергосбытовая  организация),  с которым
планируется      заключение    договора    энергоснабжения   (купли-продажи
электрической энергии (мощности) _________________________________________.

    Приложения:
    (указать перечень прилагаемых документов)
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________

Руководитель организации (заявитель)
____________________________________
      (фамилия, имя, отчество)
____________________________________
 (выделенный оператором подвижной
  радиотелефонной связи абонентский
     номер и адрес электронной
        почты заявителя)
_________________ ___________
   (должность)     (подпись)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.